FORMULAR RECLAMAȚIE CLIENȚI

Date de identificare client – numele firmei / PF

Adresa firmei / PF

Nr telefon / email

Nume, prenume persoana care inițiază reclamația

Profesie

Nr telefon / email

Produsul sau serviciul reclamat

Impactul reclamației:

Fără impact asupra calității produsuluiImpact asupra calității produsuluiImpact potențial asupra siguranței pacientuluiImpact asupra activității de distribuțieNecunoscut (în curs de evaluare)

Suspiciune reacție adversă

[radio* suspiciune_reactie_adversa use_label_element "DA" "NU"]

Dacă DA, descriere succintă (simptome, data apariției, evoluție):

(Această informație va fi transmisă deținătorului autorizației de punere pe piață)

Solicitare Client (bifați solicitarea):

Factura returDoar InformareInlocuire produsImbunatatire servicii

Alte solicitări:

Detalii cu privire la neconformitățile reclamate (pentru reclamații despre produse vă rugăm să adăugați codul/descrierea produsului, lot, expirare, cantitate, numărul de factură cu care ați achiziționat produsul)

Declarație

[acceptance* declaratie]
Declar pe propria răspundere că informațiile furnizate sunt reale și complete, conform situației constatate.
[/acceptance]

Data

Semnătura client (nume complet)

Transmitere: Acest formular poate fi completat și transmis la adresa: reclamatii@threepharm.ro