1. CONFIDENTIAL

1.1 PACIENT

Nume/Prenume: (initiale)

Sex:
---MasculinFeminin

Varsta:

2. REACTIA ADVERSA SUSPECTATA:

2.1 DESCRIEREA REACTIEI ADVERSE: (va rugam sa descrieti in cateva cuvinte reactia)

Data aparitiei reactiei:

Data incetarii reactiei:

Durata reactiei: (ore/minute/zile)
OreMinuteZile

2.2 MEDICAMENTUL SUSPECTAT (denumire comerciala, concentratie, forma farmaceutica, detinatorul autorizatiei de punere pe piata):

Doza administrata:

Calea de administrare:
OralInjectabil

LOT:

Data expirarii:

Data inceperii administrarii:

Data opririi administrarii:

2.3 Pentru ce a fost administrat medicamentul suspectat?

Raspuns:

2.4 Evolutia reacției adverse

Evolutie, selectati un raspuns:
RecuperatNerecuperat la momentul raportariiIn curs de recuperareRecuperat cu urmăriNecunoscut

3. Daca medicamentul a fost administrat intr-o Clinica privata/ Spital de stat, va rugam sa scrieti demunirea si adresa acesteia. :

Raspuns:

4. Alte informatii importante: (alte afectiuni, alergii, daca ati mai utilizat in trecut acest medicament) :

Raspuns:

5. Alte medicamente administrate concomitent (medicamente, vaccinuri, suplimente alimentare) :

Alte medicamente:

Doza administrata :

Cale de administrare:

Pentru ce a fost administrat:

6. Informații despre dumneavostra, persoana care completează acest formular:

Nume,Prenume:

Adresa:

Număr de telefon:

Adresa de e-mail:

Precizați care este relația Dvs cu pacientul: